Naam ouder *

Voornaam

Achternaam

Naam lid *

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum lid *

MM

DD

JJJJ

GSM nummer lid

(0)4XX XX XX XX

(###)

###

####

GSM nummer ouder *

(0)4XX XX XX XX

(###)

###

####

Vast telefoonnummer

055 XX XX XX

(###)

###

####

Inschrijvingsgeld *

Het inschrijvingsgeld bedraagt 40 euro, dat gestort mag worden op het rekeningnummer: BE30 8803 8713 3111. (Vergeet ook uw naam niet te vermelden bij de overschrijving zodat wij onze boekhouding wat makkelijker op orde kunnen houden). Deze inschrijving is pas geldig wanneer het inschrijvingsgeld betaald is (ten laatste een maand na het versturen van dit formulier).

Ik ga akkoord

Gebruik van foto's *

Ik geef hierbij toestemming voor het gebruik van foto's van mijn kind op sociale media en de website van Chiro Eine. (Indien u dit niet wenst neem dan contact op met de leiding zodat we er rekening mee kunnen houden)

Ik ga akkoord

Eerste inschrijving *

Bij een eerste inschrijving ontvangt het lid een gratis Chiro Eine t-shirt. Vraag hier zeker naar bij de leiding.

Ja

Nee