Naam ouder *

Voornaam

Achternaam

Naam lid *

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum lid *

MM

DD

JJJJ

GSM nummer lid

(0)4XX XX XX XX

(###)

###

####

GSM nummer ouder *

(0)4XX XX XX XX

(###)

###

####

Vast telefoonnummer

055 XX XX XX

(###)

###

####

OK-pas *

Met een OK-pas hoeft u maar 13 euro inschrijvingsgeld te betalen. Neem hiervoor contact op met de groepsleiding.

Ja

Nee

Inschrijvingsgeld *

Ik schrijf hierbij mijn kind in voor het komende jaar bij Chiro Eine. De kostprijs bedraagt 40 euro, dat gestort mag worden op het rekeningnummer: BE30 8803 8713 3111. Vrije mededeling: “Inschrijving – (naam lid)”. Deze inschrijving is pas geldig wanneer het inschrijvingsgeld betaald is (ten laatste een maand na het versturen van dit formulier).

Ik ga akkoord

Gebruik van foto's *

Ik geef hierbij toestemming voor het gebruik van foto's van mijn kind op sociale media en de website van Chiro Eine. (Indien u dit niet wenst, plaats dit dan bij de "Extra informtie" of neem contact op met de leiding zodat we er rekening mee kunnen houden)

Ik ga akkoord

Eerste inschrijving *

Bij een eerste inschrijving ontvangt het lid een gratis Chiro Eine t-shirt. Vraag hier zeker naar bij de leiding.

Ja

Nee